יותר משליש הקבילות של מבוטחים נגד קופות החולים הן מוצדקות

34% מכלל 20,859 הקבילות שהוגשו לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות בשנה החולפת נמצאו מוצדקות. כך עולה מהדו"ח השנתי שפרסמה אתמול (ג') הנציבות לסיכום שנת הפעילות 2023.

מתוך 20,859 פניות בשנת 2023, 8,626 היו בנושא שירותים נדרשים במסגרת חוק בריאות ממלכתי ו-145 דרישות להחזר כספי. 4,032 מהפניות טופלו מיידית, ב-4,594 פניות נערך בירור מלא מול גורם מתאים ובירורן הסתיים בשנת 2023.

עוד עולה מהדו"ח כי מרבית הקבילות עסקו בסל השירותים בקופות החולים: תרופות, אשפוזים, אביזרים רפואיים, תשלומים ודמי השתתפות, בחירת נותן שירותים, רפואת חירום, שב"ן וטיפול מנהלי.

מקור: משרד הבריאות

עו"ד נילי חיון-דיקמן, המסיימת השבוע חמש שנות כהונה כנציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות, מסרה כי "למי שסובל מבעיות בריאות, כל קושי עלול לגרום לוויתור על מיצוי הזכויות, ולכן הנציבות היא כתובת לכל אדם כזה. הנציבות פונה ומפעילה את כל מחלקות המשרד כדי לברר את נכונות ומוצדקות התלונה ופתירתה".

מתוך 4,544 קבילות נגד קופות החולים שנסגרו בשנת 2023, 658 (14.5%) היו בנושא רפואת חירום, הנושא  השלישי בשכיחותו. קבילות על רפואת חירום עוסקות באישור התחייבות ופטור מתשלום בגין ביקור בחדר מיון, לרבות מימון החזר עבור הוצאות פינוי לביה״ח באמצעות אמבולנס, וכן תלונות על השירות הניתן במוקדי השירות הטלפוני של קופות החולים טרם פניית המבוטח למיון.

בין הדוגמאות המובאות בדו"ח לקבילות מוצדקות, קבילה בנושא תקרת גיל זכאות לטיפולי שימור פוריות; קבילה בנושא יישום הסדרי גבייה: אופן חישוב של רבעון צף בביקור רופא; קבילה בנושא מתן החזר כספי עבור רכישת פאה לחולי אלופציה ארטה; קבילה בנושא זכאות להמשך טיפול שיקומי במסגרת אשפוז; קבילה בנושא זכאות לניתוח נוירוכירורגי בגב בבית חולים 'שיבא' – בחירת נותני שירותים; קבילה בנושא זכאות לצנתור מפרצת מוחית – בחירת נותני שירותים; קבילה בנושא מתן החזר עבור טיפולי שיניים לילדים שסופקו בבית חולים; קבילה בנושא זכאות לסל טיפולי שיניים משקמים לבני 72 ומעלה וקבילה בנושא אי מתן הנחה בטיפולי שיניים למטופל מעל גיל 72.

הכללית מובילה במספר הקבילות המוצדקות

לגבי תלונות מוצדקות לנפש על פי מספר המבוטחים בקופות החולים, נכתב בדו"ח כי "בקופת חולים כללית ממשיכה גם בשנת 2023 מגמת העלייה במספר הקבילות המוצדקות לנפש, כפי שנצפה בשנים האחרונות והיא הקופה עם מספר הקבילות המוצדקות לנפש הגבוה ביותר (1.69).

מקור: משרד הבריאות

בקופת חולים לאומית חלה ירידה מתמשכת במספר הקבילות המוצדקות. בכך, מספר הקבילות המוצדקות לנפש מתוקננת בקופת חולים לאומית הוא הנמוך ביותר מבין הקופות (0.82). בקופת חולים מאוחדת בשנת 2023 נרשמה עלייה במספר הקבילות המוצדקות לנפש מתוקננת (1.48). זאת לאחר שבשנתיים הקודמות חלה ירידה במספר הקבילות המוצדקות. בקופת חולים מכבי נרשמה ירידה בשנה זו במספר הקבילות המוצדקות לנפש, ביחס לשנה הקודמת (1.46).

מדוע סירבה הקופה לאשר טיפול לשימור פוריות

הנה אחת הדוגמאות לקבילה מוצדקת שצורפה לדו"ח, שעניינה תקרת גיל זכאות לטיפולי שימור פוריות. הפונה, מטופלת בת 39 שנזקקה לטיפולי שימור פוריות עקב אל ווסת מוקדם, עמדה בכל הקריטריונים שנקבעו במסגרת הסל לקבלת השירות. קופת החולים דחתה את בקשתה לקבלת טיפול שימור פוריות.

הנציבות פנתה לקופות החולים כיוון שהגבלת הגיל המוזכרת בתנאי הזכאות היא עד ליום הולדת 40. קופת החולים דחתה טענה זאת ואמרה כי גיל הזכאות לקבלת השירות הוא עד גיל 39 שנים ועל כן ביום בו מלאו לה 39 שנים הסתיימה זכאותה, תוך הבאת אסמכתאות ממקרים אחרים בהם הגיל המצוין משמעו עד ליום ההולדת בגיל שננקב ולא יום ההולדת שאחריו. כך למשל הוא המצב בטיפולי הפריה חוץ גופית מביצית עצמית, לגביהם נקבע מפורשות שהזכאות היא עד גיל 45 בלבד ולא לאחר מכן.

דיון שערכה נציבות הקבילות עם הגורמים המקצועיים במשרד הבריאות העלה, שבעת הכללת טיפולי שימור פוריות בסל הבריאות כוונת המומחים היתה לקבוע הזכאות עבור טיפול בנשים שהן לפני גיל 40, זאת מאחר שמעל גיל 40 הירידה בפוריות וברזרבה השחלתית כבר לא נחשבת "אל וסת מוקדם" ומגיל זה צפויה ירידה בפוריות באופן טבעי. בנוסף, בהתאם להוראות חוק הפרשנות המושג "עד" משמעו "עד ועד בכלל" ועל כן בהעדר הוראה אחרת או בסיס מקצועי התומך בפרשנות שונה, הזכאות במקרה זה היא עד ליום ההולדת 40, היום בו מסתיים גיל 39.

בנסיבות העניין הקבילה נמצאה מוצדקת. לאחר פניית הנציבות לקופה, הודיעה קופת החולים שהיא תאשר למטופלת טיפול עד ליום הולדתה ה-40.