על פי תפיסת הציבור וחלק מהתקשורת, אבי אבות הטומאה בשוק הביטוח הרפואי בישראל הוא "כפל הביטוח". כפל בין ביטוחים פרטיים, כפל בין ביטוח פרטי לביטוח משלים וכפל בין ביטוח פרטי לחוק הבריאות. מכאן, שהבסיס לרפורמה החדשה בביטוחי הבריאות מעוגן בתפיסה השגויה שהציבור טיפש ושסוכני הביטוח רמאים ורק הפיקוח על הביטוח יציל את האזרחים התמימים מלבזבז את כספם.
רשות שוק ההון השיקה לאחרונה רפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים, שתחייב את חברות הביטוח להציע למבוטחים פוליסות ביטוח פרטיות אחידות. הפוליסות יהיו "רזות" ויתמקדו אך ורק ב"קטסטרופות", שאינן מכוסות על ידי סל הבריאות. הסוכנים המשווקים את הפוליסות יחויבו לשווק את הפוליסה האחידה. הרפורמה אוסרת על כפל ביטוחיו והחברות יחויבו לוודא שהן לא מוכרות למבוטחים רכיבי ביטוח שכבר יש להם, וכל פוליסה תוכל לכלול כפל ביטוחי של עד 10% מהסעיפים לכל היותר.
ארבע שנים מטופלת סוניה ציוני בתרופה אווסטין על חשבון הביטוח הפרטי שלה, שיסתיים בסוף השנה. כל מי שמלין על כפל ביטוח מוזמן לדבר עם גברת ציוני
דוגמה קטנה תוכל להמחיש לנו את הצורך בביטוח "מיותר" לכאורה. בכתבה בידיעות אחרונות מפברואר 2021 דווח על חולה בשם סוניה ציוני שחלתה בסרטן שד ומטופלת באווסטין על חשבון הביטוח הפרטי שלה. סוניה היתה בטוחה שהתרופה תיכנס לסל הבריאות, אך לאכזבתה התברר לה שהיא לא נכנסה להתוויה המתאימה לה. ארבע שנים מטופלת סוניה בתרופה על חשבון הביטוח הפרטי שלה, שיסתיים בסוף השנה. כל מי שמלין על כפל ביטוח מוזמן לדבר עם גברת ציוני.
דוגמה נוספת: א.ח, קטין בן שש, שנדרש לתרופה יקרה עקב בעיה רפואית שממנה הוא סובל. התרופה אינה כלולה בסל הבריאות ועלותה מאות אלפי שקלים. הקטין ניצל את זכאותו למימון התקופה מכוח ביטוח בריאות פרטי שבו היה מבוטח וכאשר הסתיימה המכסה, המשיך לקבל את התרופה מכוח ביטוח קבוצתי שבו היה מבוטח במסגרת מקום עבודתו של האב – אכן "כפל ביטוח מיותר" ש"רק" מציל חיים.
כפל ביטוח אמיתי, מצב שאדם רוכש שני מוצרים ביטוחיים שלעולם לא יוכל לנצל את שניהם, קיים אולי בתאוריה. שאלת מספר הביטוחים שאדם מחזיק תלויה לא מעט באופי של כל אדם ואדם: אנשים "אוהבי סיכון" לא ירכשו ביטוח כלל ואילו "שונאי סיכון" יכולים לרכוש שניים ואפילו שלושה ביטוחי בריאות פרטיים, וזאת בנוסף לביטוח המשלים של קופות החולים.
אני אישית, שעוסק בתחום ביטוחי הבריאות כבר למעלה מ-30 שנה, מחזיק שלושה ביטוחים שונים. האם אני בור? האם אני מחזיק ב"כפל ביטוח" בלי שום סיבה? לא ולא: אני יודע שהביטוחים נותנים לי כיסוי מכיוונים שונים ומבקש לישון בשקט בלילה.
אם למבוטח פוליסה ותיקה עם הגדרות שחלקן עדיף ועולה על ההגדרות שבפוליסות החדשות וחלק אחר נחות מהן, והוא אינו רוצה לאבד את הזכויות הביטוחיות שנצברו אבל מבקש להרחיב את הקיים, הוא ירכוש מוצר נוסף
יש שני סוגי ביטוחים: ביטוח מסוג "שיפוי", הנותן החזר הוצאות, וביטוח מסוג "פיצוי", שאינו תלוי בהוצאות. בביטוח מהסוג השני אין שום הגבלה על מימוש מצדדים שונים, ולכן אי אפשר לדבר בו על כפל ביטוח. ביטוח מסוג שיפוי ניתן לנצל רק כנגד החזר הוצאות ולכן אי אפשר לנצל משני מקורות? האם יש היגיון ברכישה של יותר מפוליסה אחת? האם זה כפל ביטוח?
יש סיבות רבות לרכישה של יותר מביטוח אחד. למשל, כפי שראינו בדוגמה של א.ח הקטין, גובה גבול אחריות הכיסוי. אם בפוליסה אחת הגבול העליון לכיסוי מקרה הביטוח לא מספק על פי דעתו של המבוטח, והוא שונא סיכון ורוצה להבטיח כיסוי גבוה יותר, הוא ירכוש מוצר ביטוח נוסף. או לדוגמה, אם למבוטח פוליסה ותיקה עם הגדרות שחלקן עדיף ועולה על ההגדרות שבפוליסות החדשות וחלק אחר נחות מהן, והוא אינו רוצה לאבד את הזכויות הביטוחיות שנצברו אבל מבקש להרחיב את הקיים, הוא ירכוש מוצר נוסף.
בפוליסות ותיקות למחלות קשות יש הגדרות מאוד נוחות לסרטן והתקף לב, אולם מספר המחלות המבוטחות מצומצם. כמו גם פוליסות ותיקות שבהן הגדרה מאוד רחבה ונוחה לתרופות שלא בסל הבריאות אבל סכום הביטוח נמוך באופן יחסי וכך הלאה.
דוגמא נוספת היא מגבלת המכירה של חברות הביטוח השונות. בפוליסת מחלות קשות בחלק מחברות הביטוח סכום הביטוח המירבי הניתן לרכישה הוא 300 אלף שקל. אדם שונא סיכון שמבקש לרכוש סכום גבוה יותר יכול לעשות זאת רק באמצעות רכישת פוליסה נוספת - אז למה לא?
במקום לקבוע נוסח אחיד להגדרת ניתוח בפוליסה, יבטיח המפקח על הביטוח שיהיו למי שמוכר את הביטוח כלים לוודא שהלקוח הבין בדיוק מה מוכרים לו
אפשר לתת עוד ועוד דוגמאות שמלמדות דבר אחד: כפל ביטוח עשוי להיות דבר חשוב ומציל חיים. אל לנו להטמיע בקרב הציבור את התפיסה שכפל ביטוח הוא רמאות ומי שמוכר לנו ביטוח נוסף לזה שיש לנו הוא רמאי ושקרן.
טוב יעשה המפקח על הביטוח אם יעצור לרגע ובמקום לעסוק במה שקל לעסוק בו, במיקרו, יעסוק במקרו, במדיניות. במקום לקבוע נוסח אחיד להגדרת ניתוח בפוליסה, יבטיח שיהיו למי שמוכר את הביטוח כלים לוודא שהלקוח הבין בדיוק מה מוכרים לו. במקום לקבוע איך לנסח פוליסה, מלאכה שאותה צריך להשאיר לחברות הביטוח וליועצי הביטוח, יש לחייב את מי שמוכר את הפוליסה לפרט באופן מלא ושקוף מה הפוליסה מכסה ומה לא, תוך יצירת תיאום ציפיות והתאמת צרכים, שכאמור משתנים מאדם לאדם.
המפקח על הביטוח בהתנהלותו פועל כמנהל-על של חברות הביטוח ולא כרגולטור, פוגע ביצירתיות של הענף, עוצר את הקידמה ולא מקדם את התעשיה החשובה ומצילת החיים למקום החשוב שבו היא צריכה להיות בעידן שלנו.
הכותב הוא מומחה למדיניות בריאות ולביטוחי בריאות. מילא שורת תפקידים בכירים במערכת הבריאות הציבורית והפרטית: בתי החולים אסותא ואיכילוב, קופ"ח לאומית, אגף הבריאות ב"הפניקס" ומשרד הבריאות. כיום עומד בראש קבוצת ד"ר פרישמן וחברת הייעוץ "פרש קונספט"
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
