דעות

יום הכיפורים, מעגל קסמים של כשלים ובטיחות ברפואה

רצוי שגם מנהיגים ומפקדי צבא בכירים, ה"מוכנים לכל תרחיש", ילמדו ממערכות הבטיחות בבתי החולים - לא מושלמות אבל מונעות תקלות. יום כיפור המתקרב מזכיר לנו תרחיש שכלל לא ציפו לבואו

תצפית על דרך חלוקת התרופות בבית החולים הביאה לקביעה כי אין להסיח את דעת האחות המחלקת תרופות

בתובנה כי שגיאות במערכת הרפואית מביאה לאובדן ניכר של חיי אדם חלה האצה לאחר שמספר "מפורסמים" - עיתונאים, אמנים ושחקני קולנוע - הלכו לעולם בשל טעות רפואית. סיפורה של אם שבתה התינוקת נפטרה בבית החולים המפורסם בבוסטון הפך לחומר לימוד למאות רופאים וסטודנטים לרפואה. מספר מדענים ורופאים חברו יחדיו והקימו את המערכת הלאומית לבטיחות החולים בארה"ב. אחד ההוגים ומתווי הדרך היה רופא מרדים ומהנדס בתחום הנדסת האנוש, פרופ' ריצרד קוק, שיחד עם עמיתו פרופ' דויד וודס פרסמו את המחקרים הראשונים המצביעים על הצורך במניעת הטעות, לאו דווקא על ידי חקירת תקלה אלא על ידי זיהוי מוקדם של נקודת כשל.

מה שהיה יעיל לגבי מערכות רפואיות נזנח לחלוטין על ידי קברניטי המדינה ואנשי הצבא הבכירים. דברי רהב, שכבר הביאו לאסונות רבים, אנו שומעים מפי ראש הממשלה ושריו - "אנו מוכנים לכל תרחיש", אלא שהתרחישים אליהם הם מתכוננים אינם מתרחשים בדיוק לפי התרחיש שאותו מתכננים על גבי שולחן השרטוט או בהדמיות ידועות מראש ואין צורך להזכיר מצבים שבהם התרחיש אשר לא ציפו לבואו כלל וכלל דווקא הוא זה שהתרחש ואכן לא היינו מוכנים לו. יום הכיפור המתקרב יזכיר לנו רק אחד מיני רבים.

זיהוי חולים קפדני נעשה כיום לפני כל פרוצדורה. לפני ניתוח מבצעים תדריך. במקומות שבהם מתגלות נקודות תורפה, לפני שחלה תקלה, מבצעים תיקון

ווינסטון צ'רציל בשעתו הכין את העם לתרחישים ודאיים בהבטיחו "דם, יזע ודמעות". לנו מבטיחים: "אין לכם מה לדאוג, אנו מוכנים לכל תרחיש", שהרי למנהיג ולמפקד הצבא יש מידע שאינו מצוי אצלנו, ואז כאשר התרחיש מפתיע ואין  מוכנים לו, מערכת ההגנה על הגוף שכשל קובעת: זה קורה בכל מצב, זו טעות אנוש (כאילו יש טעות שאיננה טעות אנוש). המקרה ישמש ללימוד ולהפקת לקחים, תוקם ועדה. זו אשר בחוכמה שלאחר מעשה  תמצא את סיבת התקלה ובמקרה הטוב יותר תגלה אשם ובדיון טלוויזיוני יתבקש הש.ג להתפטר מרצונו, לפני שהשר, שהיה האחראי העיקרי, יבקש את ראשו.

את  התרשים שהכין הפרופ' קוק עבור המערכת הרפואית ניתן ליישם בהצלחה רבה למשל לתרחיש של בריחת אסירים מכלא כלשהו (על פי פרסומי CTL, המעבדה לתפקוד קוגניטיבי).

התרשים של קוק נראה כך:

ובתרגום חופשי, יהא כך: תקלה היכן שהוא – תוך דקות עד שעה מבררים מה קרה? בד בבד מכינים את סיפור התקלה - זה עשוי לקחת ימים עד שבועות. לאחר שהסיפור עבר את העיבוד וכולם מסכימים, מתחילה ועדת חקירה לחקור בדבר - נמשך חודשים עד שנים או עד אין קץ, כי הרי חשוב ביותר ל"הפיק לקחים" והשלב הבא לפי קוק:

במילים אחרות: התקלה נמדדת בחוכמה שלאחר מעשה ומסתבר שהיא קובעת ב-85% כי היתה טעות אנוש. עתה נוקטים כל מיני צעדים חדשים, בונים רצפה מתחת לשירותים, מחליפים איזה ש.ג והמערכת נהיית עכשיו מסובכת יותר ולמעשה עלולה להיות פתוחה לתקלות מסוג חדש, לתרחיש שאינו בר ניבוי. לאחר מכן באה תקופה שקטה, שנים לללא תקלה רפואית רצינית, ללא בריחה מכלא, עד הפעם הבאה. בפעם זו ראש הממשלה החדש יאמר: "אנו מוכנים עכשיו לכל התרחישים ונלמד לקחים". כלומר, "אין לי מה לומר".

בחדר ניתוח כל תרחיש אפשרי ולעולם לא נאמר כי אנו מוכנים לכל. נאמר כי בכל ניתוח שניכנס אליו אנו עלולים להיתקל בדם, יזע ודמעות ולכן, אנו מוכנים יותר

לקחים אפשר וחייבים ללמוד גם ללא תקלה, ללא אסון. תצפית פשוטה על דרך חלוקת התרופות בבית החולים הביאה למשל לקביעה כי אין להסיח את דעת האחות המחלקת תרופות, אין לשוחח עימה והיא עוטה חלוק שעליו נכתב  אחות מחלקת תרופות – אין להפריע".

המערכת הרפואית השתנתה מאז החלו לשים לב לתקלות ולהפעיל מניעה. ועדות בדיקה חיצוניות דורשות הפעלת כללים שמטרתם מניעת טעות. זיהוי חולים קפדני נעשה כיום לפני כל פרוצדורה. לפני ניתוח מבצעים תדריך. במקומות שבהם מתגלות נקודות תורפה, לפני שחלה תקלה מבצעים תיקון. כאשר יש מספר צוותים, מפעילים העברת מידע מסודרת על פי תכנית. אפילו דברי הרהב של רופאים הופכים להיות נדירים.

סיפרו לנו כי בנושאי בטיחות יש ללמוד מהנעשה בתא הטייס, אולם שם המצב שונה. מתברר כי רצוי שגם מנהיגים ומפקדי צבא בכירים ילמדו ממערכות הבטיחות בבתי החולים - לא מושלמות אבל מונעות תקלות. בחדר ניתוח כל תרחיש אפשרי ולעולם לא נאמר כי אנו מוכנים לכל. נאמר כי בכל ניתוח שניכנס אליו אנו עלולים להיתקל בדם, יזע ודמעות ולכן, אנו מוכנים יותר.

הכותב הוא רופא "הדסה עין כרם" בעבר, כיום גימלאי ומתנדב בבית החולים

נושאים קשורים:  דעות,  יום כיפור,  פרופ' יואל דונחין,  בטיחות ברפואה,  חדשות
תגובות