השתלת סחוסים

נזקים סחוסים והטיפול ב-Micro Fracture

אפשרויות הטיפול הכירורגי בנזק סחוסי

24.04.2003, 18:04

לסחוס המפרקי יש מספר תכונות המייחדות אותו:
1. חוסר אספקת דם.
2. חוסר ניקוז לימפטי.
3. חוסר עצבוב.

תכונות אלו פוגעות ביכולתו של הסחוס לתקן נזקים ולהתרפא. אין אנו מוצאים את אותם תהליכים של ריפוי ברקמות אחרות והם:

1. תגובה אינפלמטורית.
2. נדידת מאקרופאגים.
3. פאגוציטוזיס לעיכול חמרי הנזק.
4. נדידה של בעלי יכולת תיקון הנזק.

המצב שונה כאשר יש מעורבות של העצם התת-סחוסית (Subchondral Bone). כאשר הנזק חודר לרקמה זו נוצרת רקמה דלקתית והלזיה מתמלאת ע"י רקמת סחוס פיברוטי (Fibrocartilage ). הסחוס הפיברוטי נוצר ע"י תאים מזנכימלים (Mesenchymal stem cells) או ע"י פיברובלסטים. הסחוס הפיברוטי נחות מהסחוס ההיאליני (Hyaline Cartilage), המצפה באופן נורמלי את המשטח המפרקי. סחוס זה נשחק מהר ומוביל לרוב לאוסטיאוארטריטיס. המבנה הנורמלי של יחידת הסחוס בנוי מסחוס היאליני, עצם תת סחוסית ועצם טרבקולרית. קומלקס זה הוא בעל יכולת בלימת זעזועים. יכולת זו נפגמת כאשר הסחוס ההיאליני מוחלף ע"י סחוס פיברוטי.

מה הם אפשרויות הטיפול הכירורגי בנזק סחוסי – לדוגמא בברך?

1. שטיפה והטריית הנזק הסחוסי – מתבצע לרוב בארטרוסקופיה בה מוצאים חלקי סחוס לא יציבים הגורמים לגירוי מיכני.
2. פעולות שמטרתן לעודד יציאה של תאי אב מזנכימילים ממח עצם למילוי הלזיה, כגון קדיחה (Drilling), שברונים(Microfracture), שיוף העצם התת-סחוסית (Abrasion), הוצאת העצם התת-סחוסית וגילוי מח העצם (Spogialization)י.
3. אינדוקציה (השראה) של יצירת סחוס (Chondrogenesis) יכול להתבצע ע"י השתלה של פריאוסט, פריכונדריום או תאי סחוס.
4. השתלה של יחידה אוסטיאו-כונדרלית מהחולה עצמו או מתורם אחר(OsteoChondral Allo/Autograft)

הרעיון העומד מאחורי יצירת השברונים (Microfracture) הוא חדירה של פלטת העצם התת סחוסית (Subchondral Bone Plate).
פלטת עצם זו מהווה מחסום בין מח העצם העשיר בכלי דם לבין החוס המפרקי שהוא כאמור אווסקולרי. חדירה זו מאפשרת לתאי האב המזנכימלים ולפיברובלסטים לצאת ממח העצם , לפלוש לאיזור הנזק, ליצור תגובת ריפוי ולמלא את הנזק הסחוסי. פריידי (Pridie) פרסם ב 1959 את השיטה של קידוחים על מנת לבצע חיפוי מחדש (Resurfacing) של העצם החשופה במחלת אוסטיאוארטריטיס. לפי אינסל (Insall) שסקר את הטיפול לאחר 6 שנים של מעקב, רק 40% מהחולים נהנו מהפרוצדורה, וזאת כפי הנראה עקב שינוי התכונות האלסטיות של העצם הסוב כונדרלית ויכולת בלימת הזעזועים.
סטדמן (Steadman) ורודריגו (Rodrigo) פתחו שיטה דומה של שברונים (Microfracture) לטיפול בנזקי סחוס.
העקרונות העומדים בבסיס הטכניקה הם:
1. שמירה על המבנה הבסיסי של העצם התת-סחוסית.
2. המנעות מיצירת חום שעלול לגרום לנמק (כמו בקידוחים מרובים).
3. השברים בעצם התת-סחוסית מבוצעים קרוב זה לזה עד כמה שאפשר (3-4 מ"מ) על מנת לשמור על מבנה הפלטה.
4. יצירה של קריש דם (Super Clot) המספק רקמה עשירה בתאים מזנכימלים, פקטורי גדילה וחלבונים העוזרים לריפוי הנזק.
לצורך הפרוצדורה הם פתחו מכשירים חדים בצורות שונות (Awls).
התוצאות ב 1800 חולים הן טובות ב 75% מהחולים לאחר 7 שנים של מעקב. גם באוכלוסית אתלטים נצפו תוצאות טובות.

השיטה נוסתה גם על בעלי חיים שבסחוס המפרק בוצע נזק סחוסי עמוק.
פריסבי (Frisbie) מצא בסחוס המפרקי של סוסים רמה גבוהה של mRNA של קולגן מסוג 2 בשלבים המוקדמים לאחר ביצוע שברונים.
קולגן מסוג 2 הוא המרכיב העיקרי של הסחוס ההיאליני, יחד עם אגרקן (Aggrecan). רמתו של האחרון, לעומת זאת, לא היתה מספקת.
את הפרוצדורה ניתן לבצע בשילוב עם פרוצדורות נוספות כגון אוסטיאוטומיה (High Tibial Osteotomy) לתיקון ציר גפה מעוות (Varus knee), או השתלות סחוס למינהן.

References:
1. Pridie KH: A method of resurfacing osteoarthritic knee joints. J Bone Joint Surgery Br 41:618, 1959. 2. Insall J: The Pridie debridement operation for osteoarthritis of the knee. Clin Orthop 101:61, 67, 1974.
3. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ.. Microfracture: surgical technique and rehabilitation to treat chondral defects. Clin Orthop. 2001 Oct;(391 Suppl):S362-9. Review.
4. Blevins FT, Steadman JR, Rodrigo JJ, Silliman J. Treatment of articular cartilage defects in athletes: an analysis of functional outcome and lesion appearance. Orthopedics. 1998 Jul;21(7):761-7; discussion 767-8.
5. Frisbie DD, Oxford JT, Southwood L, Trotter GW,
Rodkey WG, Steadman JR, Goodnight JL,
McIlwraith CW. Early events in cartilage repair after
subchondral bone microfracture. Clin Orthop 2003
Feb;(407):215-27

נושאים קשורים:  השתלת סחוסים,  סחוס,  ברך וארתרוסקופיה,  מחקרים
תגובות